19 декабря 2023

Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся аутоиммунной реакцией иммунной системы на собственные клетки. В результате этой реакции поражается миелиновая оболочка, а также расположенные под ней нервные проводники головного, спинного мозга или зрительных нервов. Миелиновая оболочка играет важную роль в защите нервных волокон и в обеспечении их питания. В случае рассеянного склероза процесс повреждения миелина приводит к формированию специфических бляшек в пораженных областях.

К сожалению, этот процесс постепенно приводит к уменьшению тканей пораженных органов, прежде всего головного мозга, что вызывает нейродегенерацию. Рассеянный склероз также характеризуется наличием периодов обострения и ремиссии. В некоторых случаях ремиссия может быть продолжительной, но при тяжелых формах заболевания она становится редким оазисом стабильности для пациента и его общего состояния. Со временем у людей, страдающих РС, появляются разнообразные неврологические нарушения, которые прогрессируют и характеризуются своей непредсказуемостью.

Краткая история изучения РС

Тот факт, что у многих людей с РС симптомы то усиливаются, то стихают, в сочетании с широкой вариацией клинической картины и непредсказуемостью обострений, делает рассеянный склероз заболеванием, которое трудно распознать, определить и лечить с самого начала. Уже с конца 1300-х годов были описаны случаи прогрессирующего заболевания, напоминающего РС, но лишь в 1868 году знаменитый невролог Жан-Мартен Шарко, ставший пионером в изучении РС, дал название этому сложному заболеванию и прочитал лекцию о его особенностях. С помощью наблюдений Шарко стало понятно, что клинически заболевание может протекать по-разному. Наиболее часто встречаются следующие симптомы: слабость в конечностях, повреждение зрительных нервов с ухудшением зрения, скованность в руках и ногах, нарушение речи и глотания, нарушения координации, чувствительности, функций тазовых органов, а в некоторых случаях – ухудшение интеллектуальных функций. Постепенно симптомы прогрессируют со временем, приводя пациента к инвалидности и необходимости использования вспомогательных устройств для передвижения, что в случае молодых и трудоспособных людей является еще более критичным.

Насколько распространено данное заболевание?

По разным оценкам, в европейских странах насчитывается почти 1,2 млн человек с рассеянным склерозом. Большинство исследований указывают на более низкую частоту среди лиц восточноазиатского и африканского происхождения. Недавние исследования показали, что афроамериканские сообщества (люди африканского происхождения, проживающие в регионах Северной Америки) имеют уровень распространенности, сравнимый с европейскими сообществами. Градиент распространенности рассеянного склероза зависит от широты, причем более высокая заболеваемость наблюдается в северных широтах Европы и Северной Америки. В регионах, приближенных к экватору, заболевание встречается редко.

Рассеянный склероз является одним из самых распространенных серьезных неврологических заболеваний. Данные Atlas of MS указывают, что на 2023 год по всему миру насчитывается примерно 2,9 млн человек, живущих с РС.

Но Россия тоже северная страна, сильно ли заболевание распространено у нас?

В Российской Федерации, согласно данным регистра Rosmed.info, на данный момент зарегистрировано более чем 150 тысяч человек с установленным рассеянным склерозом, ежегодно выявляется до 5–7 тысяч новых случаев данного диагноза, с каждым годом число заболевших растет. Рост заболевания также связан и с изменением критериев диагностики, так, современные критерии McDonald позволяют выставить диагноз на более ранних стадиях.

Примечательным является тот факт, что РС проявляется в довольно молодом возрасте. Считается, что средний возраст дебюта заболевания составляет 20–40 лет. Наиболее часто заболевание встречается у женщин. Установлено, что соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:3.

Факторы, способствующие развитию рассеянного склероза

РС, вероятно, является результатом сложного взаимодействия между генетикой, питанием и окружающей средой, что может частично объяснять большую распространенность заболевания в странах с низким уровнем инсоляции, а соответственно с низким уровнем витамина D у жителей. Многочисленные исследования показали, что группы населения, которые переезжают в регионы с более высокой заболеваемостью рассеянным склерозом в младенчестве, имеют более высокий риск развития заболевания. Важность генетической предрасположенности подтверждают исследования, согласно которым наличие у родителей, братьев или сестер рассеянного склероза в несколько раз повышает риск возникновения этого заболевания. Кроме того, рассеянный склероз с большей вероятностью развивается у людей, у которых на поверхности клеток есть определенные генетические маркеры. Факторами риска развития рассеянного склероза также являются возраст, пол, курение, травмы и инфекции, включая простой герпес и цитомегаловирусную инфекцию.

Как развивалась диагностика рассеянного склероза?

Длительное время диагноз РС устанавливался только клинически, что в настоящее время ограничено наличием сложных диагностических критериев, учитывающих разные методы диагностики. Тем не менее значение неврологического осмотра и оценки анамнеза никуда не исчезло. Современные методы диагностики позволяют поставить диагноз раньше и исключить альтернативные причины состояния пациента.

Самым ранним подтверждающим тестом при рассеянном склерозе было наблюдение в 1922 году У.А. Хинтоном аномального осаждения белка в спинномозговой жидкости, аналогично наблюдаемому при сифилисе. Результаты были неспецифичными и различались в разных лабораториях, но со временем методика совершенствовалась, находились новые маркеры, позволяющие выявлять РС. Постепенно диагностика спинномозговой жидкости стала ключевым методом определения заболевания. В настоящее время в критериях определения рассеянного склероза большое место занимает выявление в ликворе специфичных для РС олигоклональных полос.

Долгое время шел поиск оптимального метода инструментальной диагностики. Были опробованы миелография, электроэнцефалография, электронейромиография, но от них отказались как от неэффективных.

Важным методом диагностики стала компьютерная томография (КТ), разработанная Ольдендорфом и лауреатами Нобелевской премии Хаунсфилдом и Маккормиком. КТ могла показать некоторые изменения в мозге, характерные для РС, но все еще не являлась точным методом диагностики. Большой прогресс в диагностике рассеянного склероза произошел с появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ), впервые продемонстрированной Американскому обществу рентгенологов в 1980 году. Фраза «поражения, рассеянные во времени и пространстве» упомянутая Шумахером вошла впоследствии в обиход и укрепила важность МРТ в критериях диагностики. Метод позволяет визуализировать очаги рассеянного склероза и уточнять их изменения с течением времени, что используется и по наше время.

Еще одним достижением в отслеживании клинического состояния пациентов с рассеянным склерозом стала разработка Джоном Курцке шкалы статуса инвалидности (DSS) в 1953 году, а затем модифицированная до расширенной шкалы статуса инвалидности (EDSS). С 1983 года данная классификация позволяет оценивать степень выраженности нарушений.

В современной неврологии появились и способы диагностики воспалительных процессов в нервах с помощью маркеров крови. Современный метод оценки уровня нейрофиламентов может указать, насколько активен рассеянный склероз и насколько хорошо он реагирует на лечение. Есть надежда, что можно будет диагностировать и отслеживать активность рассеянного склероза с помощью анализа крови вместо люмбальной пункции.

Диагностировать рассеянный склероз научились, но есть ли актуальные методы лечения?

В середине XIX века все серьезные неврологические заболевания, включая рассеянный склероз, лечили одним и тем же способом — «нервными стимуляторами», такими как наперстянка, индийский табак, болиголов и синильная кислота. В первой половине XIX века на пациентах с рассеянным склерозом использовались все методы лечения сифилиса, особенно ртуть. Апогей был достигнут, когда для лечения РС стали прибегать к повышению температуры с помощью брюшнотифозной вакцины, внутримышечной инъекции молока или заражением малярией.

Первые большие достижения в лечении рассеянного склероза произошли только в 1951 году, когда кортизон был одобрен как первое лекарственное средство, используемое для лечения обострений рассеянного склероза. Гормонотерапия и по настоящее время является важным и эффективным методом лечения обострений. Что только укрепляет мнение об аутоиммунной природе РС.

Однако современная эра лечения рассеянного склероза началась только в 1993 году с одобрения FDA интерферона бета-1b, а затем и глатирамера ацетат для лечения рецидивирующих форм рассеянного склероза. Этот переломный момент открыл эпоху, когда рассеянный склероз стал контролируемым заболеванием. В слепых клинических исследованиях все эти агенты приводили к снижению частоты рецидивов и дополнительному снижению тяжести заболевания.

Уроки были извлечены на начальном этапе лечения дали понять, что РС можно лечить, что необходимо делать это под контролем МРТ и что нужно это делать как можно раньше.

В настоящее время мы уже вступили в третью фазу развития терапии рассеянного склероза. Появляется все больше высокоэффективных препаратов для лечения РС, и некоторые из них, такие как окрелизумаб и кладрибин, вызывают настоящий фурор в области лечения этого заболевания.

Сообщество рассеянного склероза – пациенты, семьи, врачи и исследователи – находится на рубеже перемен. Вот уже почти два десятилетия «терапевтического энтузиазма» привели к созданию эффективных препаратов от рассеянного склероза, которые, безусловно, приносят пользу. Без современного лечения, в среднем через 10 лет у 50% пациентов с РС возникают трудности в работе, через 15 лет более 50% сталкиваются с проблемами передвижения, а при длительности заболевания свыше 20 лет – возникают трудности с самообслуживанием. Тем не менее мы можем задержать инвалидность, а иногда даже избежать ее. Мы находимся в захватывающей и быстро меняющейся эпохе лечения рассеянного склероза. Но всегда важно помнить, что двигаясь в будущее, полезно обращаться к опыту прошлого.

ФРОНТМЕД занимается финансированием исследований, направленных на более точную и раннюю диагностику, а также предотвращение тяжелых осложнений у пациентов с рассеянным склерозом. В портфеле фонда 4 исследовательских проекта по этому заболеванию. Подробности можно найти здесь.